Anfrageformular für Zahnärzte

Damit wir Ihren Zahnersatz konkret und individuell für Sie anbieten können, benötigen wir einige Angaben von Ihnen:

Die Anfrage können Sie uns auf zwei verschiedenen Wegen zukommen lassen. Entweder über den Download PDF-DownloadAnfrageformular für den Sie unsere Abholhotline 06292 9277144 nutzen können oder Sie füllen das nachfolgende Online-Formular aus:

Angabe des betroffenen Zahnes bzw. der Zähne

Oberkiefer:


















Unterkiefer:


















KI
KMI
I
IE
B
K
BM
KM
Krone auf Implantat
Krone Keramikverblend. auf Implantat
Inlay Metall
Keramikinlay
Brückenglied
Krone Vollguss
Brückenglied Keramiverbl.
Krone Keramikverbl.
T
E
TV
ZK
ZB
EK
EB
Teleskop, Vollguss
Ersetzter Zahn
Teleskop verblendet
Zirkonoxid-Krone
Zirkonoxid-Brückenglied
E-max Krone
E-max Brückenglied

Anschrift des Zahnarztes

Name

Straße, Hausnummer

Telefon

Fax

Angaben zum Patient

Name, Patient, Nummer

Krankenkasse

Sonstiges

 
Falls Sie Fragen beim Ausfüllen haben, stehen wir Ihnen gerne auch telefonisch zur Verfügung! Tel.: 06292 9277144

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